Пульпит у детей сравнительно часто сопровождается периодонтитом (острым, хроническим или хроническим обострившимся). Диагноз периодонтита в этих случаях устанавливается или по клиническим симптомам (преимущественно при остром течении периодонтита), или по рентгенологической картине (при хроническом течении воспаления периодонта). На рентгенограмме при хроническом периодонтите выявляются значительные изменения в периодонте: гиперплазия его с деструкцией периодонтальной щели или с образованием гранулемы, а иногда и кистогранулемы.
Острый апикальный периодонтит сопровождает острый диффузный пульпит (серозный или гнойный) у детей преимущественно в постоянных зубах с незаконченным ростом корней, а также в молочных зубах, главным образом в период рассасывания корней или когда корни еще не сформированы. Клиническим симптомом сопровождающего пульпит острого периодонтита, помимо характерных для пульпита болей, является острая боль при перкуссии, иногда гиперемия и небольшая отечность окружающих зуб мягких тканей, в редких случаях сглаженность складки слизистой оболочки десны; в некоторых случаях отмечаются увеличение и болезненность соответствующих лимфатических узлов.
Фиброзный (язвенный) пульпит (простой хронический пульпит по классификации Гофунга)
Фиброзный пульпит развивается в тех случаях, когда крыша полости зуба в каком-либо участке разрушена кариозным процессом и пульпа в этом месте обнажена. Однако эта форма пульпита может развиваться и при закрытой полости зуба. Ребепок отмечает, что боли в зубе возникают преимущественно во время еды. Редко они появляются самопроизвольно (при закрытой полости зуба), но не носят острого характера. Боли тупые, тянущие, ноющие. Они возникают также при воздействии разных раздражителей: при перемене температуры воздуха (при выходе из теплой комнаты в холодное время года на улицу и обратно), при отсасывании из зуба. При осмотре обнаруживается большая кариозная полость, в каком-либо участке дна» полости видна обнаженная пульпа серовато-красного цвета, иногда
ата часть пульпы изъязвлена, легко и обильно кровоточит при зоыдированни.
Воспаление пульпы молочного зуба протекает необычайно быстро, часто осложняясь острым периодонтитом. Ребенок испытывает резкие рвущие боли. Однако, они менее интенсивны, чем при пульпите постоянных зубов. Стадия острого пульпита молочных зубов сравнительно непродолжительна. Большей частью мы встречаемся с хроническим пульпитом. Воспаление пульпы протекает так быстро, что клиническая картина меняется с часу на час. Серозный пульпит в течение нескольких часов переходит в гнойный и затем в гангрену пульпы. Через 48 часов воспалительный процесс в пульпе сопровождается осложнениями в периодонте. Пульпа молочных
зубов обладает сравнительно низкой устойчивостью к воспалению. Даже у здоровых детей снижена резистентность пульпы к инфекции.
Диагностика формы заболевания пульпы у детей значительно сложнее, чем у взрослых. У ребенка мы часто наталкиваемся на непреодолимые трудности осмотра. Еще труднее собрать анамнез. Субъективные данные у детей
ненадежны и подчас их невозможно собрать. В большинстве случаев для диагностики приходится ориентироваться только на объективные данные, а между тем постановка диагноза только на основании клинических данных нередко приводит к ошибкам.
При распространении воспалительного процесса на всю пульпу развивается диффузный серозный пульпит. Для этой формы пульпита характерны жалобы на самопроизвольно возникающие приступы резких, долго длящихся острых болей. Они прекращаются или ослабевают на короткое время (15—20 минут), возобновляются снова, затем становятся почти беспрерывными. Особенность болей при диффузном пульпите — это иррадиация их по ходу ветвей тройничного нерва. Боли носят невралгический характер.
Ребенок не в состоянии точно указать больной зуб. При пульпите зуба нижней челюсти боли иррадиируют в ухо, в затылок, в шею, при пульпите зуба верхней челюсти — в висок, в переносицу, в лоб. Иногда боли распространяются на половину лица.
Клиническую картину при остром пульпите и невралгии тройничного нерва, позволяющую провести дифференциальную диагностику между этими двумя заболеваниями, подробно описали И. С. Гинзбург, Л. Р. Рубин и др. Заслуживает интерес указание И. С. Гинзбурга на то, что невралгиеподобные боли лица могут иногда возникнуть не только при пульпите, но и при глубоком кариесе и гиперемии пульпы. Экскавирование кариозной полости мучительно для ребенка; кариозный дентин при этом удаляется пластами. Зондирование кариозной полости болезненно по всему дну. В молочных зубах диффузный серозный пульпит, как и ограниченный, наблюдается сравнительно редко, так как серозный пульпит быстро превращается в гнойный.
Главным симптомом острого пульпита является самопроизвольная боль. Боль в зубе усиливается при воздействии раздражителя — термического, химического, механического и электрического. Она усиливается ночью в лежачем положении ребенка. По С. И. Вайсу, при остром пультите возникает неврит пульпы. Различной интенсивности и продолжительности боли при разных формах острого пульпита свидетельствуют, по мнению автора, о различных стадиях неврита. Не исключая наличие неврита при остром пульпите, следует считать, что в патогенезе болевого симптома одним из ведущих факторов являются сосудистые нарушения в пульпе, влекущие за собою образование экссудата (серозного, а затем гнойного), накопление которого в условиях неподатливых стенок полости зуба и затрудненного оттока через верхушечное отверстие приводит к повышению напряжения в пульпе.
Ограниченный острый серозный пульпит, поражающий только коронковую пульпу (или часть ее) молочных зубов, наблюдается сравнительно редко. Однако при своевре
менно начатом лечении пульпит можно диагностировать по характерным жалобам. Боли возникают самопроизвольно и длятся 15—20 минут, возобновляются через несколько часов (2—).
Заболевание пульпы молочных зубов по характеру патологического процесса и по клинической картине не отличается от заболевания пульпы постоянных зубов. Отмечаются те же формы пульпита: острый пульпит — серозный (ограниченный и диффузный) и гнойный; хронический пульпит — фиброзный (простой хронический по классификации Гофунга) и гипертрофический и гангренозный.
Мы считаем классификацию Гофунга, несмотря на некоторые дефекты в ней, наиболее приемлемой в практическом отношении не только для постоянных, но и для молочных зубов. Она позволяет уточнить форму восналепия пульпы и выбрать метод лечения. Мы считаем лишь необходимым дополнить группу острых пульпитов такими заболеваниями, как гиперемия пульпы и травматический пульпит. К группе хронических пульпитов следует прибавить хронический гнойный и конкрементозный пульпит. Последний в молочных зубах встречается исключительно
Кроме того, отдельную группу должны составить пульпиты, осложненные периодонтитом (Е. С. Яворская). Такая форма пульпитов сравнительно часто встречается у детей, особенно при воспалении пульпы молочных зубов.
Учет аномалий и их видов необходим для правильного планирования санации, которая должна предусматривать в системе мероприятий по обслуживанию детей соответствующий объем ортодонтической помощи. В цепи профилактических мероприятий против кариеса ортодонтия является очень важным обязательным звеном.
Без рационально поставленной ортодонтии невозможны полноценная санация полости рта у детей и профилактика кариеса.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что профилактика кариеса требует проведения комплекса мероприятий, построенных на правильном понимании этиологии и патогенеза заболевания. Параллельно с оздоровлением полости рта и предупреждением кариеса местной обработкой зубов нужно проводить мероприятия по общему оздоровлению, нужна теснейшая связь в работе стоматологапедиатра с врачами других специальностей. В такой же мере важны мероприятия, нормализующие условия внешней среды (рациональное питание, оптимальное количество фтора в воде, благоприятный санитарно-гигиенический режим и пр.).
У 25,8% обследованных нами школьников Киева были найдены аномалии зубочелюстной системы. Наибольший процент аномалий составили случаи неправильного положения зубов (18,), аномалии прикуса (7,). Аномалии зубочелюстной системы наиболее часто встречаются у детей в возрасте от 7 до 13 лет; в возрасте от 14 до 18 лет они наблюдаются реже. Зубочелюстные аномалии в 8 лет отмечены у 30,7%, в 10 лет —у 24%, в 15 лет —у 17,1% и в 16 лет — у 13,7%. Уменьшение частоты аномалий с увеличением возраста А. И. Бетельман, И. Л. Злотник, А. Я. Катц, В. А. Курляндский, А. А. Погодина, Л. В. Ильина-Маркосян и другие авторы объясняют саморегуляцией, которая происходит во время смены молочного прикуса постоянным. Оставшиеся аномалии постоянного прикуса с 13—14 лет превращаются в стойкие деформации зубочелюстной системы.
Нашим обследованием установлено, что у детей с аномалиями зубочелюстной системы пораженность зубов кариесом несколько выше, чем у детей с нормальным прикусом (46,9% против 41,7%).
Наши наблюдения показали, что флюоризация является сравнительно надежным средством предупреждения кариеса. Однако не следует преувеличивать роли флюоризации в профилактике кариеса. Не следует видеть в этом методе радикальное разрешение проблемы профилактики. Мы должны расценивать флюоризацию лишь как вспомогательное средство в предупреждении кариеса.
Наши наблюдения над массовым применением препаратов фтора для профилактики карпеса показали, что местная флюоризация зубов не вызывает появлепия флюороза на зубах, т. е. появлеппя пятнистой эмали. Мы также не отметили случаев повреждения слизистой оболочки десны в результате применения препаратов фтора.
Механизм местного действия фтористого натрия окончательно не установлен. Предложены различные гипотезы, объясняющие механизм повышения устойчивости
против кариеса флюоризированных зубов. И. Г. Лукомский и другие авторы полагают, что фтор входит в кристаллическую решетку эмали, образуя фторапатит.
Ответственным с точки зрения профилактики кариеса является 13—14-летний возраст (начало половой зрелости). Наблюдения показывают, что кариес верхних резцов в этом возрасте возникает чаще, в связи с чем появляется необходимость защиты и этой группы зубов. Поэтому в 13—14-летием возрасте должны быть флюоризированы первые и вторые зубы верхней челюсти, а также повторно флюоризированы четвертые и пятые зубы.
Возраст 16—17 лет также характеризуется подъемом кривой кариеса. В этом возрасте следует повторить флюоризацию шестых и седьмых зубов и независимо от времени предыдущей обработки фторировать те зубы (не пломбируя их), на которых обнаруживаются признаки начального кариеса.
Флюоризацию молочных зубов надо начинать с трехлетнего возраста, обрабатывая только молочные моляры. При склонности к циркулярному кариесу следует флюориаяровать резцы или клыки верхней челюсти при выявлении во время осмотра шероховатости в области шейки.
Эта схема может быть несколько изменена в зависимости от индивидуального состояния зубного ряда отдельных детей, отдельных групп детей и даже больших детских коллективов в различных местностях нашей страны, в зависимости от концентрации фтора в питьевой воде.
