Лечение пульпитов и периодонтитов постоянных и молочных зубов
Спросите любого стоматолога о том, с какого возраста нужно обязательно лечить зубы. Вы услышите ответ, что профилактика и лечение зубов необходимы с момента появления малыша на свет и до глубокой старости.
Что такое пульпит и периодонтит?
Кариозный процесс может разрушить дентин настолько, что микробы попадут на пульпу зуба. Тогда начинается осложнение кариеса - пульпит. Обратите внимание - у маленьких детей в молочных зубах пульпа не столь чувствительна, поэтому заболевание часто протекает практически бессимптомно, то есть без боли. Это связано с анатомическими особенностями молочных зубов. Однако болезнь есть болезнь, и если ребенок не жалуется на боль, это не значит, что с зубами у него все в порядке. Итак, бактерии попали на пульпу зуба, и в ней начинается гангренозное воспаление. Пульпа гниет, а бактерии проникают еще дальше, в окружающие ткани зуба, и возникает периодонтит. Бактерии из корня зуба выходят в окружающие ткани, воспаляется кость. Вот тут уже могут начаться серьезные боли, у ребенка поднимается температура, может распухнуть щека. Если не начать своевременное лечение, может развиться периостит - воспаление надкостницы - очень серьезное и опасное заболевание, до которого никак нельзя допускать.
Пульпит молочных зубов распространен более широко, чем то же заболевание на постоянных зубах. Такая ситуация обусловлена спецификой строения молочных зубов. Они покрыты более тонким слоем эмали, их дентин менее минерализован и имеет меньшую толщину, нежели зубы взрослого человека. Поэтому при возникновении кариеса (самой частой причиной пульпита) инфекция быстрее проникает в зубную полость, вызывая воспаление пульпы.
С ростом корней пульпарная полость начинает расширяться в сторону корневых каналов. Однако вероятность стремительного развития пульпита по-прежнему высока, поскольку корневые каналы и апикальное отверстие молочных зубов шире, чем у постоянных, соединительная ткань пульпы более рыхлая. Воспалительный процесс зачастую становится гнойным. Кроме того, верхушечное отверстие корневых каналов у детей тоже достаточно широко и способствует попаданию инфекции в близлежащие ткани.
Ввиду того, что пульпа молочных зубов менее чувствительна, то ее воспаление зачастую протекает безболезненно, а потому пульпит хронической формы в большей степени характерен для молочных зубов. Для предупреждения развития осложнений пульпита необходим регулярный осмотр зубов у стоматолога.
Лечение пульпитов и периодонтитов временных зубов.
Метод пульпотомии (витальной ампутации).
Показания: временные моляры, независимо от стадии формирования корня, но без признаков резорбции, без выраженных изменений в тканях периодонта.
Метод проводят с использованием препаратов:
- 20% р-р формокрезола (35% трикрезола, 19% формальдегида в 15% водном и глицериновом растворе);
- Пульпевит №3 — формокрезол (ВладМиВа);
- Крезатин, Пальпак;
- Глутаральдегид (GA), Эндо-жи №3 (ВладМиВа),содержащий глутаровый альдегид, обладает антисептическим действием;
- Эндо-Жи №4 (ВладМиВа), содержит хлористый алюминий, обладает гемостатическим действием;
- Сульфат железа (15,5- 55 %) — ВискоСтат, Астрингедент (Ultradent).
Метод пульпотомии с использованием 20% раствора формокрезола или жидкости Эндо-Жи №3 (GА) проводится следующим образом. После адекватной анестезии проводится некротомия, вскрытие пульпарной камеры, удаление нависающих краев крыши пульпарной камеры, ампутация коронковой пульпы. После этого следует обратить особое внимание на остановку кровотечения из устьев корневых каналов. Следует помнить, что остатки коронковой пульпы в пульпарной камере могут вызывать кровотечение, которое возможно остановить, только удалив их полностью. Если же при правильно произведенной пульпотомии кровотечение остановить не удается, это может свидетельствовать о воспалении корневой пульпы. В последнем случае данный метод лечения неприемлем — проводится пульпэктомия.
После остановки кровотечения на устья корневых каналов на 5 минут накладывается тампон, смоченный20% раствором формокрезола и ли жидкости Эндо-Жи №3(GA). По истечении указанного времени тампон удаляется — на месте контакта лекарственного препарата с корневой пульпой образуется так называемый "струп" (пульпа при этом приобретает темно-коричневый цвет). Затем на устья корневых каналов наносится цинк-оксид-эвгенольный цемент Эодент. Далее проводится подготовка к реставрации (постоянной) из стеклоинономерного цемента или компомера, фиксируется стандартная коронка.
Следует остановиться на опыте применения при проведении пульпотомии сульфата железа 20% — ВискоСтат (Ultradent). Данный препарат не относится к группе резорцин-формалиновых соединений. Следовательно, при проведении методики исключён даже кратковременный контакт препаратов, содержащих резорцин-формалин, с организмом ребёнка. В несформированных молярах проводят ампутацию коронковой пульпы и гемостаз. Устьевую пульпу обрабатывают препаратом ViscoStat — железа сульфат 20% (Ultradent), обладающим гемостатическими и антисептическими свойствами.
Гель ViscoStat накладывают на 1-3 минуты, впоследствии удаляют его ватным шариком, полость зуба высушивают. Затем на устья каналов накладывают цинк-оксид-эвгеноловый цемент Эодент. Возможно также проведение пульпотомии на витальных молярах с применением препаратов Пульпотек (РП) и Пульподент, После проведения под анестезией ампутации коронковой пульпы и гемостаза на устья каналов накладывают вышеуказанные препараты в виде пасты. Затем накладывают изолирующую прокладку из стеклоиономера и восстанавливают коронковую часть зуба композитом или стандартной металлической коронкой.
Метод девитальной ампутации с последующей мумификацией корневой пульпы.
Показания: пульпит временных многокорневых зубов независимо от стадии формирования корней, без признаков физиологической резорбции при умеренных изменениях в тканях периодонта (исходное значение денситометрии у бифуркации — в пределах 128-64 у. е. оптической плотности).
Лечение проводят в три посещения. В первое посещение после обезболивания и частичной обработки кариозной полости на вскрытый рог пульпы накладывают девитализирующую пасту. Для девитализации пульпы используют препараты па основе параформальдегида или триоксиметилена. Во второе посещение проводится окончательная обработка кариозной полости, удаляются нависающие края крыши пульпарной камеры, проводится ампутация коронковой пульпы, накладывается тампон с мумифицирующей жидкостью на устья корневых каналов. С этой целью используются формалинсодержащие препараты, которые обладают антисептическими и высушивающими свойствами. В третье посещение удаляется временная повязка и тампон с мумифицирующей жидкостью. На устья корневых каналов накладывается паста на резорцин- формалиновой основе.
Реставрация коронки зуба проводится различными пломбировочными материалами: стеклоиономерными цементами или композитами. При значительном разрушении коронки восстановление анатомической формы зуба проводится стандартными металлическими коронками.
Пульпэктомия (витальная или девитальная экстирпация пульпы) проводится в сформированных временных однокорневых зубах или молярах при остром диффузном и хроническом гангренозном пульпите, при наличии ослабления рисунка костных балочек и разволокнении кортикальной пластинки лунки зуба на рентгенограмме и показателях осте о денситометрии менее 64 у, е. оптической плотности.
После трепанации крыши пульпарной камеры необходимо полностью её удалить с помощью бора, каналы обрабатывают ручными инструментами на глубину на 1-2 мм меньше рентгенологической длины капала. Для медикаментозной обработки инфицированных корневых каналов целесообразно использовать Каталюгем или Алкасепт (Норд-Ост) — препараты на основе четвертичных аммониевых соединений, обладающие широким спектром антисептического воздействия и выраженными гемостатическими свойствами (Н.Б.Потапова, 2005). Материал для пломбирования каналов временных зубов должен при резорбции рассасываться и не мешать прорезыванию постоянного зуба. Для пломбирования корневых каналов временных зубов используют пасты с эвгенолом и йодоформом: цинк-оксидэвгеноловая паста, Витапекс (Neo Dental Chemica Prod), Метапскс (МЕТА). Затем проводят рентгенологический контроль пломбирования и постоянное пломбирование стеклоиономерным цементом, композитом.
Таким образом, в настоящее время существуют различные методы лечения пульпита во временных зубах, которые при дифференцированной диагностике позволяют в максимально возможном количестве случаев не только сохранить зуб в зубном ряду до его физиологической смены, но и в ряде случаев обеспечить жизнеспособность пульпы как физиологического барьера.
Хроническое воспаление периодонта - длительный процесс, которому предшествовали воспаление и гибель пульпы.
Показанием для консервативного лечения периодонтита временного зуба является не возраст ребенка, не сроки прорезывания постоянного зуба («заместителя»), а характер деструктивных изменений в периодонте и степень распространения патологического процесса на фолликулы и зачатки постоянных зубов.
Если патологический процесс распространяется на зачаток постоянного зуба, временный зуб подлежит удалению. Оно показано также, если под влиянием патологического процесса (не соответствуя возрасту) резорбированы 2/3 корня. Лечение временных многокорневых зубов заключается в максимальном удалении распада из каналов, обработке их ферментами с антибиотиками, хлорофиллиптом, инструментальной обработке и пломбировании твердеющими пастами: цинк-оксид эвгеноловой, из настойки череды, прополиса, маточного молочка.
При лечении периодонтита временных зубов осложнения могут возникнуть как в процессе лечения, так и после пломбирования. Маленькие дети очень тяжело переносят осложнения, и это нередко обусловливает необходимость преждевременного удаления временных зубов.
Обострение в процессе лечения может наступить в тех случаях, когда врач стремится пройти канал, убрать его содержимое, предварительно не простерилизовав последнее. Такие манипуляции, особенно если они недостаточно осторожны, приводят к тому, что зуб перестает выдерживать герметическое закрытие, а в некоторых случаях боль не стихает и при открытой полости зуба.
Осложнения в процессе лечения можно объяснить тем, что при длительно текущем воспалительном процессе в периодонте развивается повышенная чувствительность тканей к микробам, токсинам и продуктам белкового распада. Под влиянием вмешательства наблюдается неадекватная реакция тканей периодонта, имевших повышенную чувствительность к раздражителю. Чтобы предотвратить подобные осложнения, следует быть в высшей степени осторожным и в корневые каналы до обезвреживания их содержимого инструменты не вводить.
Частота осложнений и их характер во многом зависят от общего состояния организма ребенка. Не следует начинать лечение хронического периодонтита, если он недавно перенес инфекционное или простудное заболевание, так как в этом случае возрастает риск обострения воспалительного процесса.
К состояниям, которые могут предрасполагать или отягощать возможное осложнение после пломбирования, относят насморк, катар верхних дыхательных путей, головную боль, недомогание и др.
Обширные очаги деструкции костной ткани с распространением процесса на зачаток постоянного зуба являются показанием для удаления причинного временного зуба во всех случаях независимо от возраста ребенка и состояния коронки этого зуба. Однако и удаление временного зуба, к сожалению, не всегда предотвращает развитие процесса.
Завершающим этапом консервативного лечения всех форм периодонтита независимо от применяемого метода должно быть полное заполнение корневых каналов твердеющим пломбировочным материалом.
Главный врач Детского Стоматологического Центра ( врач-стоматолог детского возраста) Дейберт Мария Андреевна
Сертифицированный специалист в области детской стоматологии
