Лечение пульпита и периодонтита - обработка каналов, пломбирование.
Эндодонтия в стоматологии — это лечение каналов зуба. Необходимость в таком лечении возникает при развитии осложнений кариеса (пульпит, периодонтит), травмах зубов и иногда при подготовке к протезированию. Отдельная группа показаний — это повторное лечение зубов с ранее безуспешно вылеченными каналами.
Целью практической эндодонтии является предупреждение развития или ликвидация уже имеющихся очагов воспаления околозубных тканей, которые являются одной из наиболее частых причин потери зубов.
В процессе эндодонтического лечения необходимо решить следующие задачи:
- максимальное удаление некротических, инфицированных тканей из корневого канала;
- сокращение количества болезнетворных микроорганизмов в просвете канала, периапикальных тканях и пристеночном дентине до минимально патогенного уровня;
- герметичное пломбирование корневого канала.
Эндодонтическое лечение включает несколько этапов.
1. Обследование пациента, постановка диагноза, составление плана эндодонтического лечения.
На данном этапе пациент обследуется, оценивается состояние пульпы зуба и верхушечного периодонта, ставится диагноз, определяется целесообразность проведения эндодонтического лечения, намечается общий план лечебно-профилактических мероприятий.
2. Обезболивание.
3. Изоляция зуба от слюны.
Эндодонтические манипуляции должны проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Это особенно важно в связи с тем, что в области верхушки корня эпителиальный защитный барьер отсутствует и микроорганизмы, выйдя через апикальное отверстие, сразу попадают во внутреннюю среду организма, попадание в каналы ротовой жидкости приводит к дополнительному инфицированию.
Наилучшим средством изоляции зуба в процессе эндодонтического лечения является коффердам. Коффердам позволяет не только изолировать зуб от ротовой жидкости, но и обеспечивает ретракцию мягких тканей, улучшает обзор операционного поля, предупреждает случайное попадание эндодонтических инструментов и других инородных тел в дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт пациента. В некоторых странах применение коффердама при эндодонтических манипуляциях считается обязательным.
4. Раскрытие полости зуба
Эта манипуляция является очень важной и часто определяет успех всего лечения. Ее цель – создание хорошего доступа к устьям корневых каналов.
5. Механическая (инструментальная) обработка корневых каналов.
Основные задачи инструментальной обработки корневых каналов следующие:
- Очистить корневой канал от ткани пульпы и слоя сильно инфицированного дентина на всем его протяжении
- Обеспечить постоянный контакт медикаментозных средств с его стенками.
- Придать обработанному корневому каналу оптимальную форму для создания условий его пломбирования
Для определения длины корневого канала служит специальный прибор – апекслокатор. Он позволяет очень точно определить рабочую длину корневого канала, что необходимо для его полноценной обработки и пломбировки.
С целью повышения качества лечения корневых каналов, в клинике “Эмилия” было установлено новое оборудование - эндоактиватор. Этот аппарат служит для активации растворов в канале. Известно, что необходимо активировать раствор в хорошо сформированных каналах - это немаловажно для удаления продуктов распада, а также дезинфекции всей системы.
Сведения, которые имеются у эндодонтов, гласят, что инструментальная подготовка канала, и последующий акустический поток способствуют очищению стенок канала - даже от микроорганизмов.
6. Медикаментозная обработка корневых каналов.
Препарирование корневого канала значительно уменьшает количество микроорганизмов однако оставшиеся в канале сохраняют свою способность к размножению. Механически бывает невозможно полностью очистить все внутренние поверхности корневого канала, всегда остаются необработанными участки различной протяженности, содержащие остатки мягкой ткани и микроорганизмы. Кроме основного канала в корне зуба имеется множество мелких ответвлений, которые невозможно пройти ни одним инструментом. Дентинные опилки, микроорганизмы, остатки пульпы образуют так называемый «смазанный слой». Он является средой размножения для микроорганизмов, уменьшает просвет канала, закрывает инфицированные дентинные канальцы для доступа к ним антисептиков.
Все это диктует необходимость проводить адекватную медикаментозную обработку в ходе эндодонтического лечения.
В задачу медикаментозной обработки входит:
1. Элиминация из канала микроорганизмов, органических остатков пульпы, дентинных опилок и создание условий для его обтурации.
2. Удаление смазанного слоя со стенок канала для обеспечения свободного доступа к системе микроканальцев антимикробных препаратов и лучшей адгезии пломбировочных материалов.
3. Противовоспалительная терапия периапекальных тканей.
4. Стимуляция репаративных процессов в периодонте.
Медикаментозная обработка канала благодаря физическому, химическому и биологическому действию обеспечивает:
• удаление дентинных опилок, предотвращает блокирование канала;
• смазку эндодонтических инструментов;
• растворение органического и неорганического содержи
мого корневого канала;
• дезинфекцию корневого канала;
• отбеливание твердых тканей коронки и корня зуба.
Важный фактор, который следует принимать во внимание при эндодонтическом лечении, — это способ применения медикаментозных препаратов. Выделяют несколько способов медикаментозной обработки корневых каналов:
- Промывание корневого канала. Промывание (ирригация) — это основной способ медикаментозной обработки корневого канала. Его цель — освобождение канала от остатков пульпы или ее распада, дентинных опилок и "смазанного слоя", что помогает избежать блокады верхушечного отверстия. Промывающие жидкости растворяют в корневом канале органические и минеральные компоненты и помогают в процессе препарирования, смазывая путь для продвижения эндодонтических инструментов, тем самым повышая эффективность их режущей способности. Эндодонтические инструменты, расширяя устьевую часть, открывают систему корневых каналов для быстрого проникновения вглубь до апикальной части больших количеств промывающей жидкости. Чем быстрее и свободнее промывающая жидкость достигает апикальной части канала, тем дольше она сохраняет свои антибактериальные свойства.
- Антисептические повязки. Антисептические повязки представляют один из способов медикаментозной обработки, при котором предусматривается введение в полость коронки ватного тампона, пропитанного лекарственным препаратом и герметично закрытого временным материалом. Антисептические повязки применяют после препарирования корневого канала с целью:
• ослабления болевых ощущений;
• уменьшения микрофлоры в полости зуба;
• уменьшения воспалительного процесса в периодонте;
• стимуляции репаративных процессов в периапикальных тканях.
Антисептические повязки показаны после экстирпации пульпы, при лечении пульпита с целью предупреждения патологии периодонта.
- Временная корневая обтурация. Обычно при эндодонтическом лечении корневой канал стараются пломбировать сразу же после его препарирования. Это уменьшает риск инфицирования корневого канала, сокращает время лечения, дает значительно меньше постпломбировочных осложнений и гораздо лучший прогноз, чем лечение в несколько посещений. Отсроченное пломбирование способствует размножению оставшейся или вновь занесенной микрофлоры в системе канала. Однако при наличии деструктивных изменений в периапикальных тканях лечение часто приходится проводить в несколько сеансов. Заполнение корневого канала лечебными пастообразными материалами приводит к уменьшению эндодонтического пространства и активному непрерывному и длительному выделению лечебных ионов. Благодаря временной корневой обтурации достигается более плотный контакт медикаментозных препаратов с микроорганизмами, что позволяет очистить дентинные канальцы от микроорганизмов и высвобождающихся при их распаде эндотоксинов. Временная обтурация позволяет купировать воспаление периапикальных тканей путем нейтрализации содержимого канала. Эту методику можно использовать также в тех случаях, когда эндодонтическое лечение невозможно закончить в один сеанс из-за дефицита времени, трудности прохождения корневого канала, наличия кровоточивости или экссудации из корневого канала.
6. Пломбирование корневого канала.
Обтурация корневого канала — важный этап эндодонтического лечения, обеспечивающий плотное заполнение герметизирующими материалами его полости и дополнительных ответвлений в целях прекращения сообщения периодонта с полостью зуба, излечения периапикальных очагов хронического воспаления и создания естественного биологического барьера. Пломбирование корневых каналов предотвращает проникновение как периапикального экссудата в корневой канал, так и тканевых жидкостей канала в периапикальные ткани. Герметизация канала предотвращает вторичное инфицирование и создает благоприятную биологическую среду для заживления периодонтальных тканей.
В нашеей клинике следующие методы обтурации корневых каналов:
• Обтурация канала холодными гуттаперчевыми штифтами — латеральная конденсация гуттаперчи.
• Обтурация канала разогретой гуттаперчей — вертикальная конденсация гуттаперчи.
Гуттаперча была признана лучшим материалом для пломбирования корневых каналов зуба более ста лет назад. Гуттаперчевые штифты используются при пломбировании каналов по сей день, и большинство стоматологов считает их применение весьма эффективным при лечении пульпита и лечении периодонтита. Гуттаперча удобна уже тем, что легко заполняет канал и достаточно несложно удаляется (при необходимости повторного лечения или при изготовлении штифтовой конструкции). Она индифферентна и не раздражает ткани, не вызывает аллергии, устойчива и не разрушается, и не рассасывается в корневом канале. Кроме того, гуттаперчевые штифты являются рентгеноконтрастными, и прекрасно видны на снимках, что немаловажно для контроля качества пломбирования каналов.
Главным же преимуществом гуттаперчи считается предсказуемость обтурации (пломбировки) корневого канала.
Эта схема подразумевает под собой пломбирование гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из штифтов к стенкам канала. Долгое время эта методика являлась «золотым стандартом», с которым сравнивались все остальные техники обтурации канала. После высушивания корневого канала с помощью бумажных штифтов его стенки обмазываются силером. Затем в канал вводится подобранный по размеру мастер-штифт, кончик которого смочен в том же герметике. Затем при помощи спредера конденсируют мастер-штифт к стенкам канала, обеспечивая достаточное пространство для введения дополнительных штифтов. Латеральное уплотнение штифтов проводится до гомогенного заполнения канала, критерием чего является невозможность ввести спредер в канал.
После этого выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезают с помощью разогретого инструмента, и вертикальной конденсацией гуттаперчи закрывают устье канала.
На качество обтурации корневого канала при проведении латеральной конденсации холодной гуттаперчи оказывает влияние множество факторов. В первую очередь, это форма обработанного канала. Корневой канал должен иметь равномерную конусность по всей длине и апикальный уступ, предотвращающий выведение материала за апекс при проведении конденсации. Также большое значение имеет соотношение гуттаперчи и силера.
Многолетнее использование методики латеральной конденсации гуттаперчи показало ее высокую клиническую эффективность, простоту применения и надежность. Многие исследователи указывают на высокую плотность заполнения корневого канала при проведении латеральной конденсации. Однако другие авторы демонстрируют, что при проведении латеральной конденсации существует риск продольного перелома корня из-за прилагаемых усилий, особенно когда корень ослаблен (например, при чрезмерном расширении каналов в тонких корнях). Кроме того, при этой методике не удается добиться однородности материала и заполнения гуттаперчей боковых и апикальных ответвлений канала, что может приводить к развитию осложнений со стороны тканей периодонта - развитию (или поддержанию) воспалительной реакции, деструкции костной ткани.
Необходимо понимать, что корневой канал – это не просто канал в корне, а целая система каналов. При этом, канал, хотя и может начинаться одним устьем (в наиболее простых вариантах строения), впоследствии почти всегда делится на несколько каналов, от основного магистрального канала отходят различные по размеру ответвления, которые так же дробятся, сливаются между собой, имеют анастомозы и т.д. В итоге вместо одного простого канала в корне зуба мы получаем целую систему анастомозов и разветвлений. И конечно просто введя гуттаперчу в основной магистральный канал, мы не всегда сможем гарантировать качественную обтурацию этой корневой системы. А ведь бывают и изначально очень широкие корневые каналы, кроме того, бывают и не правильные по форме коневые каналы, когда одна часть его очень узкая, а другая – наоборот очень широкая. Что же делать? Большую часть выше описанных проблем и недостатков может решить применение вертикальной конденсации термопластической гуттаперчи .
Каковы же преимущества данной методики? Во-первых, корневой канал мы обтурируем дробно, по частям. К каждому участку канала отдельно подбираем свой плагер (инструмент для уплотнения гуттаперчи). Поэтому давление, которое мы оказываем плагером на гуттаперчу, всегда достаточно (при условии правильной техники выполнения) для обтурации не только основного магистрального канала, но и его ответвлений. Кроме того, для нас не играет существенной роли диаметр канала на разных участках, он может быть сколь угодно большим или наоборот – маленьким, для каждого участка мы будем подбирать свой плагер, что позволит нам создать давление во всем корневом канале, и соответственно, отдавить гуттаперчу везде. Не играет роли и диаметр корневого канала в общем, мы можем с одинаковым успехом качественно обтурировать корневые каналы ЛЮБОГО диаметра. Кроме того, особая методика давления плагером на гуттаперчу позволит нам почти полностью компенсировать усадку гуттаперчи при охлаждении.
7. Рентгенологический контроль качества пломбирования корневых каналов.
Контрольная рентгенограмма является подтверждением качества эндодонтического лечения. С ее помощью проверяют полноту обгурации корневою канала, плотность прилегания материала к стенкам канала, отсутствие включений воздушных пузырей в толще пломбировочного материала.
8. Восстановление коронки зуба.
Заканчивается эндодонтическое лечение восстановлением анатомической формы коронки зуба. Учитывая тот факт, что в процессе эндодонтического лечения стенки коронки истончаются и теряют прочность, депульпированные зубы следует восстанавливать с применением внутриканальных анкерных штифтов, а в ряде случаев — покрывать искусственными коронками.
