Лучшим методом лечения пульпита является биологический (консервативный), позволяющий сохранить целость всей пульпы. Показанием к применению консервативного метода лечения являются гиперемия пульпы, травматический пульпит (случайно вскрытая пульпа) и серозный пульпит. Ряд авторов считают возможным примо пение консервативного лечения пульпы только при травматическом пульпите. Консервативный метод заключается в наложении на дно кариозной полости или на случайно вскрытую пульпу лечебной пасты — антисептической или из антибиотиков. Некоторые авторы допускают покрытие пульпы в молочных зубах только в случае обнажения ее во время препарирования инструментами. Целесообразность покрытия
обнаженной пульпы полочных зубов лечебной пастой оспаривается рядом авторов. Большинство врачей обнаруженную пульпу удаляют. Такая тактика вытекает из недооценки регенеративных свойств пульпы молочных зубов. Лишь в тех случаях, когда уже начался процесс инволюции пульпы молочных зубов, протекающий одновременно с началом резорбции корней, применение биологического метода бесперспективно и себя не оправдывает. Практика показывает значительный процент успешного лечения при покрытии обнаженной пульпы и меньший процент при лечении серозных пульпитов. Мы не рекомендуем широкое применение консервативного метода при лечении молочных зубов. Этот метод допускается лишь при строгих показаниях и должен применяться с большой осторожностью.
Гангренозный пульпит молочных зубов встречается сравнительно часто, развиваясь из острого гнойного или фиброзного пульпита. Из опроса выясняется, что самопроизвольных болей нет, зуб раньше болел, затем боли прекратились. Боли возникают лишь от горячей пищи и быстро исчезают, иногда ощущается запах и чувство неловкости, «расгшрашш» зуба. При осмотре обнаруживается большая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина, часто коронка зуба значительно разрушена. Полость зуба вскрыта, нередко вся крыша ее разрушена, часть коронковой пульны находится в состоянии распада, иногда почти вся коронковая пульпа представляет собой бурую массу распада, издающую характерный гангренозный запах. Коронка несколько изменена в цвете, особенно в области шейки. Поверхностное зондирование совершенно безболезненно. Глубокое зондирование, особенно в области устьев корневых каналов, вызывает значительную боль, которая не скоро проходит. Скоропреходящая боль возникает также от промывания полости горячей водой. После удаления распада пульпы обнаруживается, что часть коронковой пульпы и вся корневая пульпа находятся в состоянии хронического воспаления, пульповая ткань темнокрасного цвета, легко кровоточит при прикосновении. Перкуссия зуба иногда болезненна.
Пульпит у детей сравнительно часто сопровождается периодонтитом (острым, хроническим или хроническим обострившимся). Диагноз периодонтита в этих случаях устанавливается или по клиническим симптомам (преимущественно при остром течении периодонтита), или по рентгенологической картине (при хроническом течении воспаления периодонта). На рентгенограмме при хроническом периодонтите выявляются значительные изменения в периодонте: гиперплазия его с деструкцией периодонтальной щели или с образованием гранулемы, а иногда и кистогранулемы.
Острый апикальный периодонтит сопровождает острый диффузный пульпит (серозный или гнойный) у детей преимущественно в постоянных зубах с незаконченным ростом корней, а также в молочных зубах, главным образом в период рассасывания корней или когда корни еще не сформированы. Клиническим симптомом сопровождающего пульпит острого периодонтита, помимо характерных для пульпита болей, является острая боль при перкуссии, иногда гиперемия и небольшая отечность окружающих зуб мягких тканей, в редких случаях сглаженность складки слизистой оболочки десны; в некоторых случаях отмечаются увеличение и болезненность соответствующих лимфатических узлов.
Фиброзный (язвенный) пульпит (простой хронический пульпит по классификации Гофунга)
Фиброзный пульпит развивается в тех случаях, когда крыша полости зуба в каком-либо участке разрушена кариозным процессом и пульпа в этом месте обнажена. Однако эта форма пульпита может развиваться и при закрытой полости зуба. Ребепок отмечает, что боли в зубе возникают преимущественно во время еды. Редко они появляются самопроизвольно (при закрытой полости зуба), но не носят острого характера. Боли тупые, тянущие, ноющие. Они возникают также при воздействии разных раздражителей: при перемене температуры воздуха (при выходе из теплой комнаты в холодное время года на улицу и обратно), при отсасывании из зуба. При осмотре обнаруживается большая кариозная полость, в каком-либо участке дна» полости видна обнаженная пульпа серовато-красного цвета, иногда
ата часть пульпы изъязвлена, легко и обильно кровоточит при зоыдированни.
Воспаление пульпы молочного зуба протекает необычайно быстро, часто осложняясь острым периодонтитом. Ребенок испытывает резкие рвущие боли. Однако, они менее интенсивны, чем при пульпите постоянных зубов. Стадия острого пульпита молочных зубов сравнительно непродолжительна. Большей частью мы встречаемся с хроническим пульпитом. Воспаление пульпы протекает так быстро, что клиническая картина меняется с часу на час. Серозный пульпит в течение нескольких часов переходит в гнойный и затем в гангрену пульпы. Через 48 часов воспалительный процесс в пульпе сопровождается осложнениями в периодонте. Пульпа молочных зубов обладает сравнительно низкой устойчивостью к воспалению. Даже у здоровых детей снижена резистентность пульпы к инфекции.
Диагностика формы заболевания пульпы у детей значительно сложнее, чем у взрослых. У ребенка мы часто наталкиваемся на непреодолимые трудности осмотра. Еще труднее собрать анамнез. Субъективные данные у детей
ненадежны и подчас их невозможно собрать. В большинстве случаев для диагностики приходится ориентироваться только на объективные данные, а между тем постановка диагноза только на основании клинических данных нередко приводит к ошибкам.
При распространении воспалительного процесса на всю пульпу развивается диффузный серозный пульпит. Для этой формы пульпита характерны жалобы на самопроизвольно возникающие приступы резких, долго длящихся острых болей. Они прекращаются или ослабевают на короткое время (15—20 минут), возобновляются снова, затем становятся почти беспрерывными. Особенность болей при диффузном пульпите — это иррадиация их по ходу ветвей тройничного нерва. Боли носят невралгический характер.
Ребенок не в состоянии точно указать больной зуб. При пульпите зуба нижней челюсти боли иррадиируют в ухо, в затылок, в шею, при пульпите зуба верхней челюсти — в висок, в переносицу, в лоб. Иногда боли распространяются на половину лица.
Клиническую картину при остром пульпите и невралгии тройничного нерва, позволяющую провести дифференциальную диагностику между этими двумя заболеваниями, подробно описали И. С. Гинзбург, Л. Р. Рубин и др. Заслуживает интерес указание И. С. Гинзбурга на то, что невралгиеподобные боли лица могут иногда возникнуть не только при пульпите, но и при глубоком кариесе и гиперемии пульпы. Экскавирование кариозной полости мучительно для ребенка; кариозный дентин при этом удаляется пластами. Зондирование кариозной полости болезненно по всему дну. В молочных зубах диффузный серозный пульпит, как и ограниченный, наблюдается сравнительно редко, так как серозный пульпит быстро превращается в гнойный.
Главным симптомом острого пульпита является самопроизвольная боль. Боль в зубе усиливается при воздействии раздражителя — термического, химического, механического и электрического. Она усиливается ночью в лежачем положении ребенка. По С. И. Вайсу, при остром пультите возникает неврит пульпы. Различной интенсивности и продолжительности боли при разных формах острого пульпита свидетельствуют, по мнению автора, о различных стадиях неврита. Не исключая наличие неврита при остром пульпите, следует считать, что в патогенезе болевого симптома одним из ведущих факторов являются сосудистые нарушения в пульпе, влекущие за собою образование экссудата (серозного, а затем гнойного), накопление которого в условиях неподатливых стенок полости зуба и затрудненного оттока через верхушечное отверстие приводит к повышению напряжения в пульпе.
Ограниченный острый серозный пульпит, поражающий только коронковую пульпу (или часть ее) молочных зубов, наблюдается сравнительно редко. Однако при своевре
менно начатом лечении пульпит можно диагностировать по характерным жалобам. Боли возникают самопроизвольно и длятся 15—20 минут, возобновляются через несколько часов (2—).
Встречается у детей старшего ясельного, дошкольного и школьного возрастов.
Этиология. Погрешности в диете — такие, как недоброкачественная, грубая, острая пища, переедание, особенно жиров, загрязнение пищи токсическими продуктами химической и бактериальной природы, отравления щелочами, кислотами и другими химическими веществами.
Клиника. В начале заболевания доминируют симптомы острого гастрита: отрыжка, тошнота, однократная рвота, обложенный язык, снижение аппетита, боли в эпигастральной области.
Встречается относительно редко, преимущественно у мальчиков.
Патогенез и патоморфология. В основе заболевания лежит частичное или на всем протяжении расширение толстой кишки. Стенка ее гипертрофирована. В расширенной части накапливаются каловые массы, газы, что приводит к развитию каловой интоксикации.
Основной причиной такого расширения является нарушение иннервации участка кишки ниже расширения, в результате чего перистальтические волны не распространяются на нижележащие участки — сигмовидную и прямую кишки.
В начале замораживания наблюдалось примерзание стенки сосуда к активному концу канюли. В дальнейшем, в зависимости от диаметра сосуда и температуры канюли, зона замерзания постепенно увеличивалась, распространяясь от точки непосредственного соприкосновения с канюлей на противоположную стенку сосуда через просвет, закрывая его таким образом «ледяным тромбом». Пульсация артерии дистальнее очага исчезала. Замораживание, распространяясь, концентрически захватывало окружающие ткани так, что вокруг магистрального сосуда образовывалась ледяная сфера с небольшим воронкообразным углублением со стороны притока артериальной крови.
