Избранные лекции Иерусалимского университета
Кафедра детской стоматологии
Заболевания пульпы у детей и их лечение
Лектор проф. Идельман
Когда мы говорим о лечении заболеваний пульпы у детей, мы имеем ввиду не только (а часто это последняяя мера) экстирпацию.
Функции пульпы:
Как реагирует пульпа на препарирование твердых тканей?
Нужно помнить о потенциальных возможностях пульпы к восстановлению.Это зависит от возраста зуба. Чем моложе зуб,тем выше его способность к регенерации.В возрасте 11-12 лет мы имеем дело с зубами,готовыми выпасть - у них этого потенциала нет.
Есть существенная разница между молочными и постоянными зубами.Молочные зубы меньше,все размеры относительно постоянных зубов меньше- эмаль, дентин. Пульповая камера относительно широкая. В молочных зубах больше вероятность дополнительных каналов как в самой пульповой камере,так и в каналах.Это частая причина неудачи лечения.Периапикальные процессы,свойственные постоянным зубам,в молочных зубах проходят в районе фуркации,между корнями.Корни молочных зубов тоньше и закругленнее.Важное свойство молочных зубов-рассасывание корней.Поэтому материалы для пломбирования тоже должны рассасываться, желательно в то же время ,что и корни.
Существует два вида лечения:
консервативный
радикальный
Консервативное лечение:
контроль кариеса
непрямое покрытие пульпы
прямое покрытие пульпы
пульпотомия
Радикальное лечение:
пульпэктомия
удаление зуба
Выбор лечения зависит от анамнеза,результатов клинического исследования и x-ray снимка.
В клиническом обследовании важно:
В детском возрасте мы часто не можем получить вразумительный ответ "да" или "нет", поэтому насколько возможно проводим исследование сами и сбор анамнеза у родителей.
На молочных зубах редко проводится проверка на холод, тепло и ЭОД, кроме травм.
Не стоит проводить консервативное лечение зубов со спонтанными болями. Часто диагноз может быть поставлен уже в процессе лечения.
Как правильно выбрать тип радикального лечения молочного зуба?
Если есть полная длина корня, мы попробуем сделать пульпэктомию. Если видим на снимке, что между постоянным и молочным зубом нет кости, - удаление. Нужно учитывать возможность восстановления коронковой части зуба, если нет условий - удаление.
Фистула (свищ), отек по переходной складке, внешняя или внутрення резорбция, подвижность зуба, гнойный экссудат из полости зуба лишает нас возможности провести консервативное лечение. Если температура тела больше 38 градусов - госпитализация, в/в антибиотик и на этом фоне - лечение.
При лечении молочного зуба всегда нужно думать о постоянном (надо выяснить - есть ли вообще зачаток).
Для дифдиагностики пульпита полезно помнить, что набивание пищи (особенно между кариозными зубами) может симулировать пульпит. Если мы не можем решить между пульпотомией и пульпэктомией - стоит начать лечение, и по виду крови из пульповой камеры можно определить ситуацию.Темно-красная кровь - плохой признак. Для выполнения пульпотомии зуб должен быть витальный, без воспаления. Если естьсомнения - отсроченное пломбирование. Контрольный снимок через 2-3 месяца опасность внутренней резорбции). не стоит делать в двух каналах одного зуба два разных лечения - более радикальное.
Непрямое покрытие пульпы
Цель лечения:
остановить процесс распространения кариеса
стимулировать образование склерозированного дентина
стимулировать образования репаративного дентина
оздоровление размягченного дентина
Проводится только если зуб АСИМПТОМАТИЧЕН..Удаление всего размягченного дентина-особое внимание на границе эмаль-дентин.Направление от периферии к центру.Можно оставить темный дентин только на пульпарной стенке.,если он твердый.Накладывается Dycal,IRM(цинк оксид эвгенольный цемент,усиленный акриловой стружкой-используется как изолирующая подкладка и временная пломба) и амальгама. Возможны варианты-сразу окончательное восстановление или наблюдение и отсроченное пломбирование.
Прямое покрытие пульпы
Производится в случае вскрытой пульповой камеры.Успех проведенного лечения зависит от правильности выбора метода лечения(если нет воспаления),и хорошего пломбирования,исключающего микроподтекание. Показания:обнажение пульпы площадью не более 1 мм,отсутсвие болей,нет Rg патологии. Противопоказания:молочные зубы!!! Делаем пульпотомию.В более,чем половине случаев при наложении гидроокиси кальция на молочные зубы-быстро прогрессирующая внутренняя резорбция.
Пульпотомия
Показания:
обнажение пульпы в молочных зубах
кариозное или ятрогенное.
на постоянных зубах
если есть множественные вскрытия пульпарной камеры.
в молодых зубах с открытым апексом.:-ки в возрасте 6-7 лет.Цель сохранить витальность,чтобы корни завершили свое развитие.
травма постоянных зубов с обнажением пульпы.
Молочные зубы-формокрезоловый метод
Постоянные-Са(ОН)2-содержащие пасты.
особенность анатомического строения молочных пятерок(d) -близко расположена пульповая камера.После пульпотомии обычно делают не пломбу ,а детские провизорные коронки.
Buckley's solution-формокрезол
-формальдегид-19%
-трикрезол-35% рН=5.1
-глицерин-15%
-дист.вода-q.s.
Требование к раствору:эффективность,бактерецидность,не раздражает окруж. ткани,не причиняет вред пост.зубу
Техника выполнения:
убирается весь кариес с периферии к центру,меняем бор на чистый(турбина) и убираем крышу пульп. полости от точки вскрытия.Еще раз меняем бор(угловой наконечник) и убираем всю коронковую пульпу,промываем водрй ,достигаем гемостаза сухим ватным шариком.Вносим ватный шарик с формокрезолом на 5 минут.Важно,чтобы формокрезол не попал на слизистую.Признак удачно проведенной пульпотомии-черные точки в устьях каналов.Пломбирование IRM и провизорная коронка.Если кариес только окклюзальный-можно пломбу .Если спустя 5 мин. есть кровотечение.
Может быть:
не удалена вся коронковая пульпа(проверить как раскрыта пульпов. камера)
не найдены все каналы
более глубокое воспаление пульпы(в каналах)-надо делать пульпэктомию
Можно сделать два посещения.Положить ватный шарик с формокезолом и временную пломбу на 7-10 дней. Нужно иметь ввиду ,что частая причина кровотечения-неакуратно удаленный ватный шарик.
Глубокая пульпотомия
-зайти маленьким бором в канал и уже потом формокрезол.
Пульпотомия-самый частый вид лечения молочных зубов.
Осложнение после пульпотомии:
действие формокрезола-мумификация. Считается,что минимум апикальная треть остается витальной.
Пульпэктомия
главная проблема пульпэктомии на молочных зубах-анатомия,много добавочных каналов.
Показания:невитальная пульпа,прогрессирующее воспаление,отсутствие зачатка постоянной 5-ки с целью сохранить молочный.Нет необходимости как у взрослых дрхрдить др апекса,но нужно сделать хорошую экстирпацию,удалить всю воспаленную и некротизированную пульпу.Цель пульпэктомии не расширить каналы, а вычистить их.используются инструменты 25-30.Всегда следить за состоянием зачатка постоянного зуба.если над зачатком нет костной ткани и зуб готов прорезаться-удаление молочного.если до прорезывания постоянного зуба осталось примерно полгода-можно временное пломбирование и отсроченное удаление.Цель- сохранение места для 6-ки.
Пломбирование каналов.
Не используется гуттаперча,т.к. она не рассасывается. Пасты на основе йодоформа - чаще всего эндофласс.Пломбирование производится при помощи каналонаполнителя,утрамбовывается в устье ватным шариком. Обязательно-снимок.Нужно стараться,чтобы материал не вышел за апекс.если вышел- антибиотик. При травмах передних зубов с обнажением пульпы можно сделать глубокую пульпотомию.накладывается кальксил и сверху глассиономер.
Цель-дать сформироваться корню и закрыться апексу.
